O tratamento do câncer de mama tem avançado consideravelmente nos últimos anos, e o medicamento Abemaciclibe (Verzenios®) se destaca como uma opção terapêutica eficaz, especialmente para pacientes com a doença em estágio avançado ou metastático. No entanto, a negativa de cobertura pelos planos de saúde tem se tornado um entrave frequente, levando muitos pacientes a recorrerem à Justiça para garantir seu direito ao tratamento.
O Plano de Saúde Pode Negar o Abemaciclibe?
Não. A negativa de cobertura do Abemaciclibe pelos planos de saúde, quando prescrito pelo médico assistente, é considerada abusiva. Isso ocorre porque o medicamento possui registro na ANVISA, o que obriga sua cobertura conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e os Tribunais de Justiça estaduais têm reiteradamente decidido que a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos é ilegal, mesmo que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS ou seja considerado “off label” (uso fora da bula).
O Abemaciclibe Está no Rol da ANS?
Sim. O Abemaciclibe foi incorporado ao rol da ANS por meio da RN 477/22, para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático, com receptores hormonais positivos (RH+) e HER2 negativo (HER2-).
No entanto, a ANS impõe diretrizes restritivas para a cobertura do medicamento, o que frequentemente resulta na negativa pelos planos de saúde.
Contudo, com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser taxativo, tornando-se apenas exemplificativo. Isso significa que, se houver comprovação científica da eficácia do medicamento e recomendação médica fundamentada, o plano de saúde deve cobri-lo.
Quanto Custa o Tratamento com o Verzenios®?
O preço do Verzenios® varia de acordo com a dosagem prescrita pelo médico, mas uma caixa com 60 comprimidos pode custar mais de R$ 20.000,00.
A própria bula do medicamento recomenda que o tratamento seja administrado por um período de 2 anos ou até a recorrência da doença ou toxicidade inaceitável. Ou seja, considerando o alto custo do medicamento, o tratamento completo pode ultrapassar meio milhão de reais.
Por Que os Planos de Saúde Negam a Cobertura?
As justificativas mais comuns para a negativa incluem:
- Alegação de que o medicamento é de uso domiciliar;
- Argumento de que o tratamento não está no rol da ANS (DUT), ou seja, que o paciente não atende aos critérios estabelecidos pela Agência;
- Afirmação de que a indicação é “off label”, ou seja, diferente da recomendação da bula.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura do Abemaciclibe, siga estes passos:
- Solicite a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa formal para a recusa;
- Tenha um relatório detalhado do seu médico: O documento deve indicar a necessidade e urgência do tratamento, além de informar quais tratamentos já foram realizados.
- Reúna todos os exames médicos: Eles comprovam a condição clínica do paciente.
- Registre uma reclamação na ANS: Essa etapa só deve ser seguida se a negativa não estiver relacionada à DUT da ANS, pois, se a negativa seguir a orientação da Agência Reguladora, a reclamação pode não surtir efeito.
- Busque assessoria jurídica: Com o suporte de um advogado especializado, é possível ingressar com uma ação judicial para obter a cobertura do medicamento.
Ação Judicial para Garantir o Fornecimento do Abemaciclibe
Muitos pacientes têm conseguido a cobertura do Abemaciclibe por meio de decisões judiciais favoráveis. A Justiça tem considerado abusiva a recusa dos planos de saúde e, em muitos casos, determina a cobertura imediata do medicamento por meio de medida liminar, garantindo o fornecimento rápido.
Leia os artigos a seguir:
Como Entrar com Ação Contra um Plano de Saúde? Entenda Seus Direitos!
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Se o seu plano de saúde negou a cobertura do Abemaciclibe (Verzenios®), você não está sozinha. Essa negativa é ilegal e pode ser revertida na Justiça.
Não permita que burocracias e negativas abusivas coloquem sua saúde em risco. A Justiça está ao lado das pacientes que lutam pelo acesso a terapias essenciais contra o câncer.
O Durão Mourão é especializado em ações contra planos de saúde.
