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Categoria: Direito

  • Cansado de esperar resposta do plano? Veja o que a nova norma da ANS garante em 2025.

    Cansado de esperar resposta do plano? Veja o que a nova norma da ANS garante em 2025.

    O que é a RN 623/2024 da ANS?

    A partir de 1º de julho de 2025, entra em vigor a nova Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que estabelece regras mais rígidas para os planos de saúde em relação ao atendimento ao consumidor. A norma exige transparência nas negativas, prazos claros de resposta e respeito ao usuário.

    Se você já passou por demora na liberação de exames, cirurgias ou recebeu negativas sem explicação, essa nova norma pode mudar o seu cenário — e dar mais força às suas reclamações ou ações judiciais.

    Quais os direitos garantidos pela RN 623/2024?

    A resolução estabelece padrões mínimos de qualidade para o atendimento, além de exigir organização, rastreabilidade e fundamentação técnica das operadoras. Veja os principais:

    1. Atendimento rastreável e eficiente

     

    Toda solicitação feita ao plano de saúde deve gerar um número de protocolo, permitindo que o beneficiário acompanhe sua demanda — inclusive em caso de reclamação na ANS ou processo judicial.

    Além disso, as operadoras deverão manter canais de atendimento:

    • Presencial;
    • Telefônico com gravação;
    • Digital (como aplicativos e site);
    • Com atendimento humano e resolutivo obrigatório.

     

    1. Prazos máximos para resposta dos planos de saúde

     

    Tipo de solicitação Prazo máximo de resposta
    Urgência ou emergência Imediato
    Procedimentos assistenciais simples 5 dias úteis
    Internações eletivas ou alta complexidade 10 dias úteis
    Demandas contratuais ou administrativas 7 dias úteis

    Esses prazos são obrigatórios e o descumprimento pode gerar sanções.

     

    1. Negativa de cobertura: novas regras

     

    Se o plano negar a cobertura de um exame, cirurgia ou medicamento, a resposta deverá ser clara, fundamentada e com base legal ou contratual. A operadora também será obrigada a submeter o caso à ouvidoria interna, com resposta em até 7 dias úteis.

    Quais são as obrigações das operadoras segundo a nova RN?

    A Resolução Normativa nº 623/2024 impõe às operadoras os seguintes deveres:

    • Gravar todas as chamadas telefônicas, com guarda mínima de 90 dias;
    • Arquivar registros escritos por 2 anos (ou 5 anos, se houver reclamação);
    • Fornecer gratuitamente cópias dos atendimentos ao beneficiário, em até 72 horas após a solicitação;
    • Monitorar a qualidade do atendimento (resolutividade);
    • Se submeter à fiscalização da ANS, que utilizará o IGR (Índice Geral de Reclamações) como critério para aplicar multas e sanções.

     

    Esses registros poderão ser usados como prova em ações judiciais ou reclamações na ANS.

    Quando procurar um advogado especialista em planos de saúde?

    Você deve procurar ajuda jurídica especializada sempre que:

    • Receber uma negativa de exame, cirurgia ou tratamento essencial;
    • Houver demora excessiva na autorização de procedimentos;
    • O plano não responder dentro dos prazos definidos pela ANS;
    • A resposta da operadora for vaga, genérica ou sem base legal.

     

    A nova RN 623/2024 reforça os direitos dos beneficiários e fortalece a base jurídica para quem precisa recorrer ao Judiciário para garantir atendimento.

    Como essa mudança impacta você?

    Se você é beneficiário de plano de saúde, saiba que a partir de julho de 2025:

    • Terá prazos definidos para respostas;
    • Poderá exigir fundamentação técnica para negativas;
    • Poderá solicitar reavaliação pela ouvidoria;
    • Terá acesso a provas documentais para defender seus direitos.

     

    Exija seus direitos com base na RN 623/24

    A nova Resolução 623/2024 da ANS é um marco para o setor de saúde suplementar. Ela obriga os planos a atender com mais responsabilidade, agilidade e clareza jurídica. Se seus direitos forem violados, busque imediatamente um advogado especializado.

    Fale com um especialista

    O Durão Mourão é um escritório especializado em ações contra planos de saúde. Atuamos em defesa dos seus direitos, com foco em negativa de cobertura, demora de atendimento e descumprimento contratual.

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  • Abemaciclibe (Verzenios®) no Tratamento do Câncer de Mama: Como Garantir a Cobertura pelo Plano de Saúde

    Abemaciclibe (Verzenios®) no Tratamento do Câncer de Mama: Como Garantir a Cobertura pelo Plano de Saúde

    O tratamento do câncer de mama tem avançado consideravelmente nos últimos anos, e o medicamento Abemaciclibe (Verzenios®) se destaca como uma opção terapêutica eficaz, especialmente para pacientes com a doença em estágio avançado ou metastático. No entanto, a negativa de cobertura pelos planos de saúde tem se tornado um entrave frequente, levando muitos pacientes a recorrerem à Justiça para garantir seu direito ao tratamento.

    O Plano de Saúde Pode Negar o Abemaciclibe?

    Não. A negativa de cobertura do Abemaciclibe pelos planos de saúde, quando prescrito pelo médico assistente, é considerada abusiva. Isso ocorre porque o medicamento possui registro na ANVISA, o que obriga sua cobertura conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

    Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e os Tribunais de Justiça estaduais têm reiteradamente decidido que a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos é ilegal, mesmo que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS ou seja considerado “off label” (uso fora da bula).

    O Abemaciclibe Está no Rol da ANS?

    Sim. O Abemaciclibe foi incorporado ao rol da ANS por meio da RN 477/22, para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático, com receptores hormonais positivos (RH+) e HER2 negativo (HER2-).

    No entanto, a ANS impõe diretrizes restritivas para a cobertura do medicamento, o que frequentemente resulta na negativa pelos planos de saúde.

    Contudo, com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser taxativo, tornando-se apenas exemplificativo. Isso significa que, se houver comprovação científica da eficácia do medicamento e recomendação médica fundamentada, o plano de saúde deve cobri-lo.

    Quanto Custa o Tratamento com o Verzenios®?

    O preço do Verzenios® varia de acordo com a dosagem prescrita pelo médico, mas uma caixa com 60 comprimidos pode custar mais de R$ 20.000,00.

    A própria bula do medicamento recomenda que o tratamento seja administrado por um período de 2 anos ou até a recorrência da doença ou toxicidade inaceitável. Ou seja, considerando o alto custo do medicamento, o tratamento completo pode ultrapassar meio milhão de reais.

    Por Que os Planos de Saúde Negam a Cobertura?

    As justificativas mais comuns para a negativa incluem:

    • Alegação de que o medicamento é de uso domiciliar;
    • Argumento de que o tratamento não está no rol da ANS (DUT), ou seja, que o paciente não atende aos critérios estabelecidos pela Agência;
    • Afirmação de que a indicação é “off label”, ou seja, diferente da recomendação da bula.

     

    O Que Fazer em Caso de Negativa?

    Se o seu plano de saúde negou a cobertura do Abemaciclibe, siga estes passos:

    1. Solicite a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa formal para a recusa;
    2. Tenha um relatório detalhado do seu médico: O documento deve indicar a necessidade e urgência do tratamento, além de informar quais tratamentos já foram realizados.
    3. Reúna todos os exames médicos: Eles comprovam a condição clínica do paciente.
    4. Registre uma reclamação na ANS: Essa etapa só deve ser seguida se a negativa não estiver relacionada à DUT da ANS, pois, se a negativa seguir a orientação da Agência Reguladora, a reclamação pode não surtir efeito.
    5. Busque assessoria jurídica: Com o suporte de um advogado especializado, é possível ingressar com uma ação judicial para obter a cobertura do medicamento.

     

    Ação Judicial para Garantir o Fornecimento do Abemaciclibe

    Muitos pacientes têm conseguido a cobertura do Abemaciclibe por meio de decisões judiciais favoráveis. A Justiça tem considerado abusiva a recusa dos planos de saúde e, em muitos casos, determina a cobertura imediata do medicamento por meio de medida liminar, garantindo o fornecimento rápido.

    Leia os artigos a seguir:

    Como Entrar com Ação Contra um Plano de Saúde? Entenda Seus Direitos!

    Entenda o Rol da ANS e a DUT: Como Garantir Seus Direitos no Plano de Saúde

    Se o seu plano de saúde negou a cobertura do Abemaciclibe (Verzenios®), você não está sozinha. Essa negativa é ilegal e pode ser revertida na Justiça.

    Não permita que burocracias e negativas abusivas coloquem sua saúde em risco. A Justiça está ao lado das pacientes que lutam pelo acesso a terapias essenciais contra o câncer.

    O Durão Mourão é especializado em ações contra planos de saúde. 

  • Como Entrar com Ação Contra um Plano de Saúde? Entenda Seus Direitos!

    Como Entrar com Ação Contra um Plano de Saúde? Entenda Seus Direitos!

    Descobrir que seu plano de saúde negou um tratamento essencial pode ser angustiante. Muitos beneficiários pagam por anos e, quando mais precisam, enfrentam recusas para exames, cirurgias ou medicamentos.

    Se isso aconteceu com você, saiba que é possível acionar a Justiça para garantir o seu direito à saúde. Os tribunais têm um histórico favorável aos pacientes, e medidas urgentes, como liminares, podem obrigar o plano a cumprir sua obrigação rapidamente.

    Neste artigo, você entenderá quando e como processar um plano de saúde e o que pode ser reivindicado judicialmente.

    Quando é Possível Processar um Plano de Saúde?

    Nem toda negativa de cobertura justifica um processo, mas há situações recorrentes em que a Justiça tem se posicionado a favor dos consumidores. Os principais motivos incluem:

    • Negativa de tratamento essencial prescrito pelo médico;
    • Recusa de cirurgia necessária, mesmo com indicação de especialista;
    • Não fornecimento de medicamentos, principalmente os de alto custo;
    • Impedimento de exames fundamentais para diagnóstico e tratamento;
    • Descredenciamento de hospitais e clínicas sem aviso prévio, prejudicando o atendimento.

     

    Caso seu plano de saúde tenha negado algum desses serviços, você não deve aceitar passivamente. A legislação protege o consumidor, e a via judicial pode ser o caminho mais eficaz para garantir seu tratamento.

    Como Processar um Plano de Saúde por Negativa de Atendimento?

    Se seu plano de saúde se recusou a fornecer um tratamento, siga este passo a passo:

    1. Solicite a negativa por escrito – O plano de saúde deve justificar formalmente a recusa;
    2. Reúna toda a documentação médica – Laudos, receitas e relatórios assinados pelo seu médico comprovam a necessidade do tratamento;
    3. Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir administrativamente;
    4. Consulte um advogado especializado – Somente um profissional com experiência em Direito da Saúde poderá entrar com uma ação rápida e eficiente para garantir o atendimento.

     

    Nos casos mais urgentes, um advogado especialista pode solicitar uma liminar, que é uma decisão judicial provisória concedida rapidamente para obrigar o plano a autorizar o tratamento.

    Quanto Tempo Leva um Processo Contra Plano de Saúde?

    O tempo de duração do processo pode variar, mas em casos urgentes, a liminar pode ser concedida em poucos dias. Essa decisão obriga o plano de saúde a fornecer imediatamente o tratamento, evitando agravamento da condição do paciente.

    Posso Pedir Indenização Contra o Plano de Saúde?

    Sim! Se a negativa de cobertura causou agravamento da sua condição, sofrimento ou despesas extras, você pode solicitar indenização por danos morais e materiais.

    Os valores variam conforme o caso, mas decisões judiciais têm garantido indenizações para consumidores que enfrentaram abusos por parte dos planos de saúde.

    Conclusão

    Se você teve um tratamento, exame ou cirurgia negados, não aceite essa decisão sem questionar. A Justiça tem sido favorável aos consumidores, garantindo acesso à saúde por meio de liminares e condenações contra operadoras de planos de saúde.

    O Durão Mourão é especializado em ações contra planos de saúde. 

    Não permita que a negativa do plano comprometa sua saúde e qualidade de vida!

     

  • Entenda o Rol da ANS e a DUT: Como Garantir Seus Direitos no Plano de Saúde

    Entenda o Rol da ANS e a DUT: Como Garantir Seus Direitos no Plano de Saúde

    Entenda o Rol da ANS e a DUT: Como Garantir Seus Direitos no Plano de Saúde

    O universo da saúde suplementar no Brasil é frequentemente pautado pela relação entre o Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT). Esses elementos são fundamentais para compreender os planos de saúde, a cobertura de tratamentos e os direitos dos pacientes. Esses instrumentos regulatórios impactam diretamente a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde, muitas vezes resultando em conflitos entre beneficiários e operadoras.

    Com a sanção da Lei 14.454/2022, que tornou o rol exemplificativo, novos caminhos foram abertos para a defesa dos direitos dos pacientes. Este artigo busca esclarecer o que é a DUT da ANS, como ela afeta os beneficiários e o que mudou com a nova legislação.

    O que é a DUT da ANS?

    A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS é um conjunto de critérios de cobertura que os pacientes precisam preencher para ter acesso a tratamentos cobertos pelos planos de saúde. A DUT ANS tratamentos estabelece condições específicas que regulam o acesso à assistência médica oferecida pelas operadoras.

    A DUT está vinculada ao Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, que estabelece condições específicas para a cobertura de procedimentos. Em outras palavras, mesmo que um tratamento esteja listado no rol, sua cobertura pode estar condicionada ao cumprimento das exigências da DUT.

    Esses critérios podem incluir aspectos como:

    • Indicações previstas na bula do medicamento;
    • Condições clínicas do paciente;
    • Falha em tratamentos anteriores.

     

    Na prática, essas exigências limitam o acesso de pacientes a tratamentos necessários, criando barreiras burocráticas muitas vezes consideradas abusivas.

    Por que a DUT foi criada?

    A DUT foi instituída com o objetivo de regulamentar o uso racional dos recursos da saúde suplementar, garantindo que tratamentos oferecidos pelos planos sejam cientificamente embasados e clinicamente apropriados. Contudo, em muitos casos, as diretrizes são aplicadas de forma inadequada, contrária às prescrições médicas e aos direitos dos beneficiários previstos na legislação.

    O Rol da ANS e a sua evolução com a Lei 14.454/2022

    O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é uma lista que define os tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Em 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu que o rol possui, em regra, caráter taxativo, mas definiu situações excepcionais para cobertura de procedimentos não listados. Essas exceções incluem tratamentos com indicação médica, sem substituto terapêutico disponível no rol, desde que respaldados por evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos renomados.

    Entretanto, a sanção da Lei 14.454/2022 trouxe mudanças significativas na legislação, tornando o rol exemplificativo e ampliando as possibilidades de cobertura, com impacto direto nos direitos dos beneficiários. De acordo com a nova norma, as operadoras devem cobrir tratamentos não listados no rol desde que atendam a um dos seguintes requisitos:

    1. Comprovação científica de eficácia, baseada em evidências;
    2. Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

     

    Essa alteração foi uma resposta às demandas da sociedade e do setor médico, que consideravam o rol taxativo uma afronta à autonomia médica e aos direitos dos pacientes. No entanto, mesmo com a sanção da Lei 14.454/2022, as operadoras de planos de saúde continuam negando a cobertura de tratamentos, o que força muitos beneficiários a recorrerem à judicialização para garantir o acesso às terapias necessárias.

    Impactos das Mudanças

    Apesar da Lei 14.454/2022 e da mudança para um rol exemplificativo, observa-se que a autonomia médica e a redução de negativas abusivas ainda não se consolidaram na prática. As operadoras continuam negando tratamentos baseadas na DUT ou em interpretações restritivas do rol, o que tem levado muitos beneficiários à judicialização. Embora a legislação ofereça ferramentas para defesa, a efetiva proteção dos direitos dos pacientes segue como um desafio.

    O que fazer em caso de negativa?

    Se o plano de saúde recusar um tratamento com base na DUT ou no rol da ANS, considere as seguintes medidas para reverter a negativa:

    • Obtenha um relatório médico detalhado: solicite ao médico assistente um documento que justifique a necessidade do tratamento, incluindo referências a estudos científicos.
    • Procure um advogado especialista: um profissional especializado em direito da saúde pode avaliar seu caso e propor a melhor estratégia, seja administrativa ou judicial.
    • Aja rapidamente: em muitos casos, o tempo é essencial para garantir o tratamento prescrito.

     

    Considerações Finais

    O entendimento do rol da ANS como exemplificativo e a revisão da aplicação da DUT são avanços significativos para a proteção dos beneficiários. Contudo, é imprescindível que pacientes e profissionais de saúde estejam bem informados sobre seus direitos. A busca pela efetivação desses direitos, muitas vezes, passa pelo apoio de especialistas que conheçam as nuances das normas regulatórias e saibam como aplicá-las para garantir o melhor interesse do paciente.

    Precisa de ajuda para entender seus direitos ou agir diante de uma negativa? Entre em contato agora e tire suas dúvidas!