Ter acesso ao tratamento correto pode representar a diferença entre a recuperação e o agravamento de uma doença. Mas o que fazer quando o plano de saúde se recusa a fornecer um medicamento essencial?
A boa notícia é que, na maioria das vezes, essa recusa é indevida — e você tem o direito de exigir judicialmente o fornecimento do remédio, com rapidez e segurança.
Neste artigo, você vai entender:
- Quando o plano de saúde é obrigado a custear medicamentos caros;
- Quais documentos são indispensáveis;
- Como funciona uma ação com pedido de liminar;
- E por que o apoio de um advogado especialista faz toda a diferença.
Por que os planos de saúde negam medicamentos de alto custo?
Negativas de cobertura infelizmente são frequentes. Os motivos mais comuns alegados pelas operadoras são:
- O medicamento não consta no rol da ANS;
- A cobertura contratual não inclui esse tipo de tratamento;
- O remédio poderia ser substituído por outro mais barato;
- A prescrição foi feita por médico fora da rede credenciada.
No entanto, essas justificativas costumam ser abusivas. A lei e a jurisprudência brasileira asseguram que, se o medicamento tem registro na Anvisa e prescrição médica fundamentada, a cobertura é obrigatória — mesmo fora do rol da ANS.
O que caracteriza um medicamento de alto custo?
Não há um valor fixo definido em lei, mas, em geral, são considerados de alto custo os remédios que:
- Possuem valor superior a R$ 1.000,00 por dose ou ciclo;
- São indicados para tratamentos complexos ou contínuos;
- Têm prescrição para doenças graves, raras, autoimunes ou oncológicas.
Veja alguns exemplos de medicamentos comumente negados pelos planos e que possuem alto custo:
- Upadacitinibe – usado em doenças inflamatórias, como artrite e colite ulcerativa;
- Dupilumabe – indicado para dermatite atópica, rinossinusite e asma grave;
- Bevacizumabe – utilizado contra tumores como câncer de mama, intestino e cérebro;
- Rituximabe – prescrito para linfomas, lúpus e artrite;
- Ocrelizumabe – essencial no tratamento da esclerose múltipla;
- Pembrolizumabe – imunoterapia usada em cânceres diversos;
- Olaparibe – prescrito em casos de câncer com mutação BRCA;
- Trastuzumabe Entansina (Kadcyla) – indicado para câncer de mama HER2 positivo;
- Nusinersen (Spinraza) – usado na AME (atrofia muscular espinhal).
Todos os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo?
Sim. A obrigação vale para todos os tipos de plano — individual, familiar, empresarial ou por adesão — desde que sejam preenchidos três requisitos:
- O medicamento tenha registro na Anvisa ou autorização excepcional de importação;
- Haja prescrição médica fundamentada;
- O tratamento seja essencial e adequado ao quadro clínico do paciente.
Não importa se o contrato é básico ou executivo. A recusa com base no tipo de plano, no custo do tratamento ou na ausência no rol da ANS não é válida.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Siga os passos abaixo:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa da operadora;
- Guarde o relatório médico detalhado, com o diagnóstico, a indicação do medicamento e os riscos da não utilização;
- Reúna documentos pessoais, exames e comprovantes do plano;
- Procure um advogado especialista em planos de saúde, que poderá entrar com uma ação com pedido de liminar.
É possível conseguir o medicamento rapidamente com uma liminar?
Sim. O advogado pode pedir uma tutela de urgência (liminar) para que o juiz determine o fornecimento do remédio de imediato — normalmente em até 72 horas, dependendo da urgência do caso.
Se o pedido estiver bem fundamentado, a liminar é concedida antes mesmo da sentença final.
Negativa do Plano de Saúde? Saiba Como Garantir o Tratamento com Urgência na Justiça
O plano pode exigir substituição por outro remédio mais barato?
Não. A escolha do tratamento é responsabilidade exclusiva do médico. O plano não pode interferir na conduta médica, nem sugerir substituições genéricas por razões econômicas. Essa prática é considerada abusiva e pode ser anulada judicialmente.
O processo demora? Vale a pena acionar a Justiça?
Embora o processo completo possa levar alguns meses, a liminar garante o acesso rápido ao medicamento. Em muitos casos, o paciente começa a receber o remédio dentro da primeira semana após a ação.
Além disso, se for comprovado que a negativa causou prejuízos à saúde, o paciente pode pedir indenização por danos morais.
Quais documentos são necessários para ingressar com a ação?
Tenha em mãos:
- Documento de identidade;
- Comprovante de vínculo com o plano;
- Relatório médico com indicação técnica do medicamento;
- Exames complementares;
- Cópia da negativa de cobertura.
O fato de o medicamento não estar no rol da ANS impede a cobertura?
Não. O rol da ANS é apenas uma referência mínima, e pode ser superado sempre que:
- O medicamento estiver registrado na Anvisa;
- Houver prescrição com respaldo técnico-científico;
- Não existir alternativa eficaz no rol.
Serei prejudicado por processar o plano de saúde?
De forma alguma. O consumidor não pode ser punido por recorrer à Justiça. O plano não pode cancelar o contrato, negar outros atendimentos ou aplicar reajustes em retaliação.
Pelo contrário: quem busca seus direitos costuma ser tratado com mais respeito.
Você tem direito ao tratamento.
Diante de uma negativa indevida do plano de saúde, não hesite em buscar orientação jurídica. Fale com um advogado especializado em Direito da Saúde. O acesso a tratamentos médicos, inclusive exames, medicamentos e cirurgias, é um direito garantido por lei. A sua saúde não pode esperar.
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